Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 27 июля 2023 г. № 604н
Форма
СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
Дата выдачи		№		

1. Данные о работодателе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица  ____________________________________________

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, иного физического лица

ИНН/КПП		/		Телефон (		)		
2. Данные о работнике.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Паспортные данные:
серия		, номер		, кем и когда выдан		

Адрес места жительства:
субъект Российской Федерации  

город		улица		

дом		корпус		квартира		
СНИЛС  

Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:
с				г.	по				г.	
В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:
отпуск по беременности и родам:
с				г.	по				г.	
отпуск по уходу за ребенком:
с				г.	по				г.	
отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:
с				г.	по				г.	
Средний заработок, исчисленный в соответствии с Правилами исчисления среднего заработка по последнему месту работы (службы), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2023 г. № 1026, составил

	рублей
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

М.П.
(при наличии)